Зүрхний дутагдал өвчин, түүний оношилгоо ба эмчилгээний удирдамж

Зүрхний дутагдал өвчин, түүний оношилгоо ба эмчилгээний удирдамж

Сүүлийн 20 гаруй жилд дэлхийн хүн амын өвчлөл, нас баралтанд халдварын бус архаг өвчнүүд, түүний дотор ЗСӨ зонхилох байрыг тасралтгүй эзэлж, жил бүр 18 сая хүний амийг аван одож байна. ЗСӨ-ний дотроос зүрхний архаг дутагдал өвчин улам бүр ихсэж өвчлөлийн хувьд АДИӨ-ний араас хоёрдугаар байранд бичигдэх болж эдийн засаг, нийгэмд багагүй дарамт учруулж байгаа билээ.

Клиникийн эмч бид нар өдөр тутам зүрхний дутагдалтай олон арван хүнд өвчтөнтэй тулгарч байдаг тул уг өвчнийг аль болох эрт үед нь оношилж, эмчлэх асуудалд олон улсын удирдамжийг чиглэл болгож өдөр тутмын практик үйл ажиллагаандаа хэрэглэхэд дэм болох зорилгоор миний бие Америкийн Кардиологийн Коллеж ба Америкийн Зүрхний Нийгэмлэгээс  Нийгэмлэгээс (ACC/AHA) 2013 онд шинэчлэн гаргасан Зүрхний дутагдлын менежментийн удирдамжийг орчуулж, товчлон толилуулж байна.

1.    Зүрхний дутагдал өвчний (ЗДӨ) тодорхойлолт, шинж тэмдэг

2.    Ангилал

3.    Эпидемиологи

4.    Эрсдэлт хүчин зүйл, шалтгаан

5.    Бодит үзлэг, анамнези цуглуулах, эрсдлийн үнэлгээ хийх

6.    Оношилгооны аргууд: Лабораторийн үзүүлэлтүүд, Биомаркерын үнэлгээ, Инвазив бус дүрслэл оношилгоо, түүний заалтууд, Инвазив шинжилгээнүүд, түүний заалтууд (Баруун зүрх сэтгүүрдэх, Зүүн зүрх сэтгүүрдэх, Эндомиокардын биопси)

7.    Эмчилгээний менежмент (A-гаас D хүртлэх шат бүрээр нь)

1.    Тодорхойлолт/ шинж тэмдэг

Зүрхний бүтэц эсвэл үйл ажиллагааны ямар нэгэн доголдлоос үүдэн зүрхний ховдлуудын цусны дүүргэлтийн болон шахалтын механизм алдагдаж, үүний үр дүнд илрэх эмнэлзүйн цогц хам шинжийг зүрхний дутагдал өвчин гэнэ.

2.    Ангилал

Зүүн ховдлын шахалтын эзэлхүүн (LVEF)-ээр нь:

               I.        ЗХШЭ буурсан зүрхний дутагдал (HFrEF)- Систолын ЗД

              II.        ЗХШЭ хадгалагдсан ЗД (HFpEF)- Диастолын ЗД

(Хүснэгт 1-ийг хар.)

Хүснэгт 1. ЗХШЭ буурсан ба хадгалагдсан ЗД-ын тодорхойлолт:

Ангилал	ЗХШЭ (LVEF)	Тайлбар:
ЗХШЭ буурсан зүрхний дутагдал (HFrEF)	≤40	Агшилтын ЗД ч гэж нэрлэдэг. Ийм ЗД- ын 50%-д нь ЗХ их бага хэмжээгээр тэлэгдсэн байдаг, зарим удирдамжинд  LVEF≤35% байхаар тодорхойлжээ. Одоогийн байдлаар ийм хэлбэрийн дутагдалтай өвчнүүдэд л үр дүнтэй эмчилгээний аргууд байгаа учир санамсаргүй түүвэрлэлт ихэнх клиникийн судалгаанд энэ төрлийн өвчтнүүдийг сонгодог байна.
ЗХШЭ хадгалагдсан ЗД (HFpEF)	≥50	Сулралын ЗД ч гэж нэрлэдэг бөгөөд үүнийг тодорхойлоход дараах хэдэн шалгуурыг удирдамжинд зааж өгсөн. Үүнд: 1. ЗД-ын шинж тэмдэг эерэг байх 2.ЗХШЭ хэвийн буюу хадгалагдсан байх 3.Допплер ЭХОКГ ба зүрхний сэтгүүрийн шинжилгээгээр диастолын үйл ажиллагааны алдагдал илэрсэн байх. Ийм хэлбэрийн дутагдал голдуу хижээл настай, АДИӨ, таргалалт, гиперлипидеми, ИБС, ЧШ болон тосгуурын мерцанитай өвчтнүүдэд тохиолдоно. Ялангуяа АДИӨ-тэй хүмүүсийн 60-89%-д эерэг байна. Одоогоор үр дүнтэй эмчилгээний арга энэ төрлийн дутагдалд алга байна.
а.HFpEF зааг	41-49	Ийм өвчнүүд нь зааг буюу интермед группт хамаарна.
b.HFpEF сайжирсан	˃40	Өвчтнүүдийн зарим хэсэг нь өмнө нь ЗХШЭ буурсан байж байгаад эмчилгээний дараа сайжирч дээрддэг бөгөөд ийм хүмүүсийг байнгын тогтвортойгоор ЗХШЭ буурсан хүмүүсээс ялгаж үзэх нь зүйтэй гэж удирдамжинд дурьдсан байна.

ЗД-тай өвчтнүүдийн демографын байдал, хавсарсан өвчлөл, тавилан, эмчилгээнл хариу өгч байгаа байдал зэрэг нь харилцан ялгаатай байдаг, мөн түүнчлэн ихэнхи эмнэлзүйн судалгаануудад өвчтнүүдийг ЗХШЭ (LVEF)-нээр нь ангилах нь практик ач холбогдолтой юм. Гэхдээ ЗХШЭ нь хэрэглэж байгаа дүрслэх оношлогооны техник, анализ хийж буй аргачлал болон шинжилж буй эмч, техникчээс шалтгаалдаг.

Үе шатаар нь:

1.    ACCF/AHA ангилал: ЗДӨ-нийг Америкийн Кардиологийн Коллеж ба Америкийн Зүрхний Нийгэмлэгээс  Нийгэмлэгээс (ACC/AHA) 2001 онд ЗД-ийн үүсэл ба даамжрал, хүндрэлийг үе шатаар нь A B C D гэж ангилсан ангиллыг анх гаргасан бөгөөд энэхүү ангилал нь ЗД-ийн эрсдэлт хүчин зүйлс болон зүрхний бүтцийн өөрчлөлтийг хамруулсан багаасаа их рүүгээ улам бүр даамжирсан шинжтэй байна.

2.    NYHA үйл ажиллагааны ангилал: ЗДӨ-нийг эмнэлзүйн шинж тэмдгийн хүндийн зэргээр нь болон ачаалал даах чадвараар нь хөнгөнөөсөө хүнд рүү чиглэсэн

1-4 бүлэг болгосон ангилалыг Нью-Йоркийн Зүрхний нийгэмлэгээс гаргасан бөгөөд энэ ангилал нь ЗД-тай өвчтөний нас баралтыг урьдаас таамаглахад чухал ач холбогдолтой юм.  Энэ 2 үе шатны ангилалыг өнөөдөр дэлхий даяараа өргөн хэрэглэж байгаа бөгөөд харьцуулсан хүснэгтийг харна уу. (Хүснэгт 2.)

Хүснэгт 2. ЗДӨ-ний ACCF/AHA-ийн (АКК/АЗН) үе шатны болон NYHA-ийн (НЗН)

үйл ажиллагааны ангилал

ЗДӨ-ний ACCF/AHA үе шатны ангилал			NYHA үйл ажиллагааны ангилал
A	ЗД үүсэх өндөр эрсдэлтэй ч зүрхний бүтцийн өөрчлөлтгүй, ЗД-ын шинж тэмдэггүй.
B	Зүрхний бүтцийн өөрчлөлтөт өвчинтэй хэдий ч ЗД-ийн шинж тэмдэггүй.		Биеийн ачаалал хязгаарлагдахгүй. Ердийн биеийн хүчний ачаалалд ЗД-ын шинж тэмдэг гарахгүй.
С	Зүрхэнд бүтцийн өөрчлөлтөт өвчинтэй, ЗД-ийн шинж тэмдгүүд илэрсэн.		I.	Биеийн ачаалал хязгаарлагдахгүй. Ердийн биеийн хүчний ачаалалд ЗД-ын шинж тэмдэг гарахгүй.
			II.	Биеийн ачаалал бага зэрэг хязгаарлагдсан. Ердийн биеийн хүчний ачаалалд ЗД-ын шинж илрэх бөгөөд тайван үед бол ямар ч зовиургүй аятайхан байна.
			III.	Биеийн ачаалал нилээд хэмжээгээр хязгаарлагдсан. Тайван үед бол ямар ч зовиургүй аятайхан байх боловч ердийн биеийн хүчний ачааллаас бага, бага зэргийн ачаалалд л ЗД-ын шинж тэмдэг гарч ирнэ.
D	Өвөрмөц эмчилгээ шаардсан зүрхний рефрактер дутагдал		IV.	ЗД-ын шинж тэмдэг тайван үед ч гарнэ, ямар ч бүр өчүүхэн төдий ачаалалд ч ЗД-ын шинж тэмдэг, зовиур учруулна.

3.    Эпидемиологи:

ЗДӨ өндөр хөгжилтэй болон буурай хөгжилтэй орнуудын аль алинд нь эрүүл мэндийн тулгамдсан асуудал болж байна. АНУ-д 5.1 сая хүн шинж тэмдэг бүхий ЗДӨ-нөөр шаналж байна. Жил бүр шинээр 650000 хүнд уг өвчин оношлогдож байна. Хар арьст хүмүүст уг өвчин илүү элбэг тохиолддог болох нь судалгаагаар батлагдсан ба 65-аас дээш насныханд илүү өндөр хувьтай байна. Харин манай улсад ЗДӨ харьцангуй залуу хүмүүст ихэвчлэн хэрлэгийн гаралтай зүрхний олдмол гажгууд ба АДИӨ-ний хүндрэлээр үүсдэг бөгөөд ЗСӨ-нүүдийн дотор эмнэлэгт хэвтэлтээрээ тэргүүлж байна. Хэдийгээр өвчтнүүдийн амьдрах хугацаа уртасч байгаа ч онош тавьснаас хойш 5 жилийн доторхи нас баралт 50 хувьтай. ЗДӨ нь 1 жилд эмнэлэгт хэвтэж байгаа 1 сая гаруй хүний анхдагч онош болж байна.

Америкт уг өвчний тусламж үйлчилгээнд жил бүр 40 тэрбум доллар, үүний тэн хагас нь эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэгчдэд зориулагдаж байна. Нас барсан 9 хүн тутмын 1 нь уг өвчнөөс болж хорвоог орхиж байна.

Шинж тэмдэггүй ЗХ-ын систол ба диастолын үйл ажиллагааны алдагдалт ЗД-ын преваленси 6-21 хувьтай байна.

4.    ЗДӨ-ний эрсдэлт хүчин зүйлс/шалтгаан

1.            АДИӨ нь ЗД-ын цорын ганц өөрчилж болох ЭХЗ бөгөөд өндөр даралттай удаан явсан, ахимаг насны хүмүүст илүү их эрсдэлтэй байна.

2.            Чихрийн шижин өвчин: таргалалт болон инсулинд мэдрэг бус байх болон оношлогдсон ЧШӨ нь зүрхэнд бүтцийн өөрчлөлтгүйгээр ч дутагдалд хүргэдэг.

3.            Метаболик синдром: Дараахь 5-аас (хэвлийн таргалалт, гипертриглицеридеми, ӨНЛП бага байх, АДИ, өлөн үеийн сахар өндөр байх) 3 нь эерэг байхад уг өвчний оношийг тавьж болно.

4.            Атеросклероз: Титмийн, тархины болон захын судасны аль нэгнийх нь атеросклероз өвчинтэй хүмүүст ЗД үүсэх өндөр эрсдэлтэй байдаг тул эмч нарыг судасны эрсдлийг эрт тодруулахыг удирдамжид зааж өгсөн байна.

Зүрхний бүтцийн өөрчлөлтөт эмгэгүүд болон ЗДӨ-ний бусад шалтгаанууд:

1.    Тэлэгдлийн кардиомиопати

2.    Удмын кардиомиопати

3.    Шалтгаан тодорхойгүй кардиомиопати

4.    Эндокрин ба метаболик шалтгаант КМП

·         Таргалалтын КМП

·         Диабетийн КМП

·         Бамбай булчирхайн өвчний шалтгаант КМП

·         Акромегали /Өсөлтийн гормоны дутагдал аль аль нь КМП-д хүргэдэг

·         Хордлогын шалтгаант КМП (Архины, Кокайны болон Хорт хавдрын эсрэг химийн эмчилгээний)

5.    Миокарди

6.    ХДХВ/ДОХ

7.    Чагасын өвчин (Trypanosoma cruzi-н халдвар авснаас олон жилийн дараа үүснэ.)

8.    Төрөх үеийн КМП

9.    Төмрийн илүүдлээс шалтгаалсан КМП

10. Амилойдоз, Саркойдозын КМП

11. Стресс (Taкоtsubo) КМП: Хурц биеийн болон сэтгэлзүйн стрессээр өдөөгдсөн ЗХ-н дисфункци нь харьцангуй эргэх явцтай.

5.    Бодит үзлэг, анамнези цуглуулах, эрсдлийн үнэлгээ хийх:

Өвчтөнийг анх үзэж байгаа эмч нь түүнээс дэлгэрэнгүй анамнези цуглуулж, КМП өвчний шалтгааныг тодруулан, нарийн нямбай бодит үзлэг хийсний дүнд ЗДӨ байгаа эсэх, өвчний хүндийн зэрэг, шингэний байдал болон амин үзүүлэлтүүдэд үнэлгээ өгнө. ЗДӨ-тэй хүнээс авах анамнези ба бодит үзлэгийг хүснэгт 3-аас харна уу.

Хүснэгт 3. ЗД-тай өвчтнөөс анамнези авах, бодит үзлэг хийх зааварчилгаа

Анамнез	Тайлбар
ЗДӨ-ний шалтгааныг олоход тус болох асуултууд тавих	Удмын КМП-г илрүүлэхэд дор хаяж 3 үеийнх нь өвчний түүхийг асууж судлах
Өвчин эхэлснээс хойшхи хугацаа	Саяхан оношлогдсон систолын ЗД аажмаар эдгэрч болно.
Амьсгаадалт, ядрах, цээжний бах, ачаалал даах чадвар, бэлгийн үйл ажиллагааны байдал	NYHA шатлал тогтоох, титмийн ишеми байгаа эсэхийг тогтоох
Таргалсан эсэх	Огцом жин нэмэх нь шингэний ачаалал
Турсан, тураалд орсон эсэх	Кардиоген кахекси үүсэхэд тавилан муудна.
Зүрх дэлсэх, синкопи	Зүрх дэлсэлт нь пароксизмын АФ, ховдлын тахикардийн шалтгаан ч байж болно.
Захад хаван, асцит үүссэн эсэх	Шингэний ачааллыг илтгэнэ
Шөнө амьсгал давчдах, нойргүйдэх	Нойрсож байх үед амьсгал зогсох синдромыг эмчлэх нь зүрхний үйл ажиллагааг сайжруулж, уушигны артерийн даралтыг багасгана.
ЗДӨ-нөөр ойр ойрхон эмнэлэгт хэвтсэн	Өвчний тавилан муудаж байгааг илтгэнэ
ЗДӨ-ндөө уудаг эмээ больсон эсэх	Эм нь таарахгүй, гаж нөлөө гаргаж буй эсэхийг тодруулна. Эмээ гэнэт хасах нь өвчнийг даамжруулна.
ЗДӨ-нийг сэдрээх эм хэрэглэдэг эсэх	Ийм эмнүүдийг зогсоох нь ЗДӨ-нд тустай.
Хоолны дэглэм барьдаг эсэх	Натрийн давс ба уух шингэнийг хязгаарладаг эсэхэд нь үнэлэлт өгөх хэрэгтэй.
Заагдсан эмээ яг хэрэглэж чадаж      байна уу?	Эмээ авах боломжтой эсэх, гэр бүлийн дэмжлэг, байнгын эмчийн хяналтанд байх боломжтой эсэхэд нь үнэлгээ өнгө.
Бодит үзлэг	Тайлбар
БЖИ ба биеийн жингээ хэт их алдсан эсэх	Хэт таргалалт ЗД-д хүргэдэг бол кахекси нь ЗД-ыг гүнзгийрүүлдэг.
Артерийн даралт (хэвтээ ба босоо үед)	Гипертензи ба гипотензи-г илрүүлэх, пульсийн даралт өндөр байх нь зүрхний цус гаргалт буураагүй илтгэнэ.
Пульс	Пульс тэмтэрснээр хэмнэл ба хүчдэл дүүрэлт нь ямар байгаад үнэлэлт өгнө.
АД ба ЗЦТ-нд ортостатик өөрчлөлт байвал	Шингэний дефицит болон хэт их вазодилатаци болсонтой холбоотой.
Хүзүүний венийн даралтыг тайван үед ба хэвлий дээр дарсны дараа шалгаж үзнэ.	Биед шингэний илүүдэл байгааг илтгэх хамгийн чухал бодит үзлэгийн арга юм.
Зүрхэнд нэмэлт авиа, шуугиан гарч ирэх	S3 авиа гарах нь ЗД гүнзгийрч буйг, шуугиан нь хавхлагын гажигтайг илтгэнэ.
Зүрхний оройн түлхэлтийн хэмжээ, цар үзэх	Байрлал нь гадагшилж, цар хэмжээ нь ихэсвэл ховдлын томролыг илтгэнэ.
Баруун ховдлын хөдөлгөөн харагдаж байвал	Хүнд хэлбэрийн БХ-ын дисфункци ба УАДИ-г илтгэнэ.
Уушигны байдал: амьсгалын тоо, гялтанд шингэн хуралдах, нойтон хэржигнүүр	Уушиг хавагнасан хүнд хэлбэрийн ЗДӨ-ний үед заримдаа нойтон хэрж сонсогдохгүй ч байж болно.
Гепатомегали, асцит, захын хаван	Шингэний ачаалалтай байгааг илтгэнэ.
Доод мөчдийн температур	Доод мөчид хүйтэн байвал зүрхний цус хаялт бага байна гэсэн үг.

   

Эрсдлийн үнэлгээ хийх:

Өвчтнөөс дэлгэрэнгүй асуумж авч, бодит үзлэг хийсний дараа эмч нь дээр дурьдсан ЗД-ын эрсдэлт хүчин зүйлсээс хэд нь байгаа, ямар түвшинд байгаад үнэлэлт өгснөөр удирдамжид тулгуурласан эмийн эмчилгээний оновчтой тактикыг сонгох, тавиланг урьдаас тодорхойлох боломжтойг энэхүү удирдамжинд заасан байна.

6.    Оношилгооны аргууд:

Лабораторын үзүүлэлтүүд: ЗДӨ-нөөр үзүүлж буй өвчтөнд хийх эхний лабораторын шинжилгээнүүдэд: ЦДШ, ШЕШ, БХШ: Na, K, Mg,Ca зэрэг электролитууд, мочевин, креатинин, өлөн үеийн сахар, липидүүд, элэгний үйл ажиллагааны тест болон TSH түвшинг үзнэ. Шаардлагатай бол бөөрний үйл ажиллагаа болон электролитуудыг давтан үзнэ.

12 холболтот ЭКГ- түвшинг үзнэ. Шаардлагатай бол бөөрний үйл ажиллагаа болон электролитуудыг давтан үзнэ.

12 холболтот ЭКГ-ыг бүх өвчтөнд хийнэ.

Ревматологийн өвчин, амилойдоз, феохромоцитом өвчний сэжиг бүхий ЗД-тай өвчтнүүдэд эдгээр өвчний шинжилгээг хийж тодруулна. Мөн Гемохроматоз, ДОХ-ын шинжилгээг сэжиглэсэн бүх хүнд хийж тодруулна.

Биомаркерын шинжилгээ:

BNP(Brain Natriuretic Peptid) NT-pro BNP-ийн шинжилгээ

Natriuretic Peptid-үүд болох BNP(Brain Natriuretic Peptid) ба NT-pro BNP нь кардиомиоцитээс зүрхний булчингийн суналтын нөлөөгөөр ялгардаг пептидүүд бөгөөд энэ хоёрыг ЗДӨ-нийг оношлох, хүндийн зэргийг нь тогтоох болон эмчилгээний үр дүнг хянах (ЗД-ын эмчилгээ хийхэд аажмаар түвшин нь буурч эерэг үр дүнг үзүүлдэг) гэсэн 3 үндсэн заалтаар улам бүр өргөн хэрэглдэхийг удирдамжинд заасан байна. Хэмжээ бага байх нь ЗД-ыг үгүйсгэх, өндөр байх нь батлах боловч клиникийн эмч нар нь BNP-ийн түвшинг ихэсгэдэг зүрхний болон зүрхний бус олон шалтгаан байдгийг мэдэж байх нь чухал. (хүснэгт 4.-ийг хар)

Хүснэгт 4. BNP-ийн түвшинг ихэсгэдэг зүрхний болон зүрхний бус олон шалтгаанууд:

Зүрхний шалтгаанууд:	Зүрхний бус шалтгаанууд
ЗДӨ, БХ синдром, Титмийн хурц хам шинж, Зүрхний булчингийн эмгэг, ЗХ-ын гипертрофи, хавхлагын гажгууд, перикардын өвчнүүд, тосгуурын мерцани, миокардит, зүрхний мэс засал, кардиоверси зэрэг	Өндөр нас, анеми, бөөрний дутагдал, уушгины шалтгаанууд: нойрсож байх үед амьсгал зогсох хам шинж, хүнд хатгаа, УАДИ, бактерийн сепсис, хүнд түлэгдэл, хавдрын химийн эмчилгээний хордлого зэрэг

Миокардын гэмтлийг илтгэгчид: Cardiac Troponin T буюу Миокардиоцитын гэмтлийг илтгэгч энэ 2 биомаркерын түвшинг зүрхний архаг дутагдалтай өвчтөнд тодорхойлон ихэссэн үзүүлэлт гарах нь гемодинамикийн алдагдал, ЗХ-ын прогрессив дисфункци болон нас баралтын хувь  өндөр болохыг заадаг үзүүлэлт тул хүн бүрт зайлшгүй хийгдэх өдөр тутмын шинжилгээ юм. Харин титмийн хурц хам шинж, хурц шигдээс нь зүрхний хурц дутагдлаар хүндрэх нь элбэг бөгөөд энэ үед тропонины түвшин огцом ихэсдэг тул зүрхний хурц дутагдлын шинж тэмдэгтэй өвчтөн бүрт зайлшгүй хийх ёстой.

 Миокардын фиброзыг илтгэх уусгагч ST2 ба galectin-3  ЗД-тай өвчтний эмнэлэгт хэвтэлт, нас баралтыг урьдаас таамаглах болон BNP-тэй хамт тавиланг тодорхойлох ач холбогдолтой ч өдөр тутмын практикт хараахан нэвтрээгүй байна.

Инвазив бус дүрслэх оношилгооны аргууд, түүнийг хийх заалтууд:

1.    ЗД өвчнийг сэжиглэж байгаа, хурц ЗД-тай буюу шинээр ЗД оношлогдож буй өвчтөн бүрт Цээжний рентген шинжилгээ хийж зүрхний хэмжээ, уушгины хаван болон бусад уушги, гялтангийн өвчин байгааг тодорхойлно.

2.    ЗД-тай өвчтний хамгийн эхний үзлэгийн дараа 2 хэмжээст эхокардиографиг Допплерийн хамт хийж ховдлын үйл ажиллагаа, хэмжээ, ханын зузаан, ханын хөдөлгөөн ба хавхлагуудыг шалгана.

3.    ЗХШЭ (LVEF)-г дахин давтан шинжлэх нь эмчилгээний үр дүнд үнэлэлт өгөх, эмийн эмчилгээнд ахиц гараагүй бол зохиомол ховдлыг агшаагч (Assisted Ventricular Device-ASD) тавих эсэхийг шийдэхэд хэрэгтэй.

4.    ЗД-тай ба ишемитэй өвчтөнд миокардын ишеми буюу зүрхний булчингийн үхжил болчоогүй амьдрах чадвартай, эргэн сэргэх бололцоотой байдлыг нь реваскуляризаци хийхээс өмнө инвазив бус аргаар тогтоох нь зүйтэй.

5.    Радионуклид вентрикулографи эсвэл MRI нь ЗХШЭ (LVEF) болон ЗХ-ын эзэлхүүнийг тодорхойлоход хэрэгтэй шинжилгээ байж болно.

6.    Зүрхний булчингийн инфильтраци ба сорвижлийг MRI-гаар тогтоож болно.

7.    Зүүн ховдлын үйл ажиллагааны хэмжилтийг өдөр бүр давтан хийх заалт үгүй.

Инвазив шинжилгээнүүд, түүний заалтууд: (Баруун зүрх сэтгүүрдэх, Зүүн зүрх сэтгүүрдэх, Эндомиокардын биопси)

1.    Амьсгалын дистресстэй болон цусны их эргэлтэнд цусны гүйдэл (перпузи) доройтсон өвчтөнд интракардиль дүүргэлтийн даралт ихсэх шалтгааныг тодорхойлоход эмнэлзүйн шинжилгээнүүд хангалтгүй бол уушгины артерийг сэтгүүрдэж гемодинамикийг хянах нь зүйтэй.

2.     Зүрхний хурц дутагдалтай өвчтөнд шинж тэмдгүүд арилж өгөхгүй байгаад байх эсвэл гемодинамикийн алдагдлын шалтгаан тодорхой бус байх тохиолдолд өвчтнийг болгоомжтой сонгож инвазив гемодинамикийн хяналт хийх нь чухал.

3.    Хэрэв миокардын ишеми нь ЗД-аар хүндрэх нөхцөл болж коронарный артериографи хийх хэрэгтэй.

4.    ЗД-тай өвчтөнд өвөрмөц онош (Идэвхитэй аварга эст миокардит г.м) сэжиглэгдэж, эмчилгээнд дэмтэй бол эндомиокардын биопси хийх ёстой, түүнээс процедурын эрсдэл ихтэй тул өдөр тутам хийх заалтгүй юм.

5.    Зүрхний хурц дутагдалтай өвчтөн хэвийн артерийн даралттай байвал инвазив гемодинамикийн хяналтыг өдөр тутамд хийх заалт байхгүй.

7.Эмчилгээ менежмент (A-гаас D хүртэлх үе шат тус бүрээр нь)

7.1 A шатны менежмент:

Амьдралын хэв маягийг нь өөрчлөх:

·         Тогтмол дасгал хөдөлгөөн хийж, жин хасах

·         Тамхи татдаг бол хаях

·         Архи болон хууль бус эмийн бодис, наркотик хэрэглэхээ бүрмөсөн зогсоох

Өндөр эрсдэлт хүчин зүйлс болох эмгэгүүдийг эмчлэх:

·         АДИӨ-нийг эмчлэх

·         Липидүүдийн өөрчлөлтийг эмчлэх

·         ЧШӨ-нийг эмчлэх

Эмийн эмчилгээнд: Ангиотензин хувиргагч ферментийн ингибитор (ACE inhibitor) эсвэл Ангиотензин ll-ын рецепторын антагонист (ARB)-ыг ИБС, ЧШӨ, АДИӨ эсвэл өөр судасны эмгэгтэй өвчтнүүдэд уулгаж хэрэглүүлнэ. Хэрэв АДИӨ-тэй эсвэл өмнө нь зүрхний шигдээсээр өвдөж байсан бол Бета блокаторуудаас нэмж уулгаж болно.

7.2  В шатны менежмент:

Дээрх А шатны менежментийн бүх аргыг авч хэрэглэнэ.

Эмийн эмчилгээнд: бүх өвчтнүүд АСЕ ингибитор уух ёстой, тохиромжгүй бол Ангиотензин 2-ын рецепторын антагонмст (ARB)-ыг оронд нь уух ёстой. Дээр нь нэмээд ЗШ-ээр өвдсөн түүхтэй л бол заавал Бета блокатор уух ёстой. Рефрактер гипертензиитэй өвчтөнд дээрх 2-ыг бололцоот тунгаар хэрэглээд шинж тэмдэгнүүд ариилахгүй бол Алдостероны антагонист SPIRONOLACTONE/Verospione нэмж уулгаж болно.

Инвазив эмчилгээ:

Титмийн артерийн нарийслиийг засах, хахлага засах буюу солих мэс заслын асуудлыг шийдэх нь зүйтэй.

7.3  С шатны менежмент:

Эмийн бус интервенц:

1.    Сургалт: зүрхний дутагдалтай бүх өвчтөн өөрөө өөрийгөө хянаж байх тусгай сургалтад хамрагдсан байх ёстой. Ийм сургалтаар өвчтнүүд өөрийнхөө биеийн байдал, шинж тэмдэг, биеийн жингийн өөрчлөлт, давсны хэрэглээгээ хязгаарлах, эмээ тогтмол уух, идэвхтэй хөдөлгөөнтэй байх талаараа мэдлэг, дадал эзэмших ёстой.

2.    Бусдын дэмжлэг: гэр бүл, найз нөхдийн дэмжлэг туслалцаагүйгээр эмнэлэгт хэвтэлт болон нас баралтын хувь өндөр байдаг нь судалгаагаар батлагдсан байна. ЗД-тай өвчтний А шатны менежментийн бүх аргыг авч хэрэглэнэ.

3.    Давсны хязгаарлалт: хавагнах зовиурыг багасагхаар шинж тэмдэгтэй ЗДӨ-тай хүмүүст давсыг хязгаарлах заалтай. Давсны хэрэглээг C ба D шатанд өдөрт 3 гр-аас хэтрүүлэхгүй байхыг энэ удирдамжинд зааж өгсөн байна.

4.    Нойрны эмгэгүүдийг эмчлэх: зүрхний дутагдалтай өвчтнүүдийн дийлэнх нь нойрны асуудалтай. Судалгаагаар өвчтнүүдийн 61 хувь нь төвийн болон бөглөрөлтөт хэлбэрийн нойрсох үеийн амьсгал зогсох хам шинжтэй (БХНҮАЗХШ).

5.    БХНҮАЗХШ-ийн үндсэн эмчилгээ нь шөнийн байнгын эерэг агаарын даралтаар өвчтнийг амьсгалуулах юм.

6.    Жингийн алдагдал: хэт их жингийн илүүдэлтэй (BMI>35kg/m2) эсвэл кахекситай өвчтний нас баралтын хувь өндөр, бага зэргийн тарган буюу илүүдэл жинтэй (30<BMI<35) ЗД-тай өвчтнүүдийн тавилан харин харьцангуй гайгүй болох нь батлагдсан тул өвчтнүүдийг хэт их тураахгүй, кахекси-д оруулахгүй байх ёстой.

7.    Зүрхний нөхөн сэргээх эмчилгээ, дасгал хөдөлгөөн:

Үйл ажиллагааны шатлалаа бууруулах чадвартай ЗД-тай өвчтнүүдээр тогтмол дасгал хөдөлгөөн хийлгэх нь найдвартай болон үр дүнтэй арга гэж удирдамжинд заагдсан. Харин эмнэл зүйн хувьд тогтвортой өвчтнүүдийг зүрхний реабилитацийн хөтөлбөрт оруулах нь үйл ажиллагааны чадамж, дасгал хийх хугацаа, өвчний тавилан зэрэгт эерэгээр нөлөөлдөг байж болно гэж заасан байна.

·         Алдостероныантагонист-Spironolactone/Verospiron-ыг нэмж уулгана.

·         Диуретик болон Дигоксиныг шинж тэмдгүүд арилахгүй бол хэрэглэнэ.

7.4  C шатны эмийн эмчилгээний заалтууд:

Удирдамжинд тулгуурласан эмийн эмчилгээний (GDMT) –ерөнхий зарчим C шатанд:

Бүх өвчтнхүүд ACE ингибитор/ эсвэл АРБ(ARB)+Бета блокатор уух ёстой.

Дээр нь:

1.    Шингэний ачаалал ихэссэн буюу бүх хавагнасан өвчтөнд +гогцооны диуретикийг авна. (NYHA 2-4)

2.    Шинж тэмдгүүд нь арилж өгөхгүй байгаа хар арьст америкчуудад (NYHA 2-4) хэрэв шинж тэмдгүүд засрахгүй бол + Hydralazine/nitrate-ын холимог эм уулгана.

3.    (NYHA 2-4) өвчтнүүдэд креатинин>30 ml/min ба кали<5 mmol/l бол алдостероны антагонист-ыг өгөх ёстой.

Зонхилон хэрэглэгдэх эмнүүдийн тунг хүснэгт 5.-аар үзүүлэв.

Эмийн бүлэг/нэр	Эхлэх тун (өдөрт)	Өдөрт хэрэглэх хамгийн дээд тун	Эмнэлзүйн судалгаанд хүрсэн дундаж тун
ACE ингибиторууд
Captopril	6.25mgx3удаа	50mgx3 удаа	122.7mg/d (422)
Enalapril	2.5mgx2 удаа	10-20 mgx2 удаа	16.6mg/d (413)
Fosinopril	5-10mg-p 1 удаа	40mg-p 1 удаа	Ашиглах боломжгүй
Lisinopril	2.5-5mg-p 1 удаа	20-40mg-p 1 удаа	32.5-35.0 mg/d (445)
Perindopril	2mg-p 1 удаа	8-16 mg-p 1 удаа	Ашиглах боломжгүй
Quinapril	5mgx2	20mgx2	Ашиглах боломжгүй
Ramipril	1.25-2.5 mg-p 1 удаа	10 mg-p 1 удаа	Ашиглах боломжгүй
Trandolapril	1 mg-p 1 удаа	4 mg-p 1 удаа	Ашиглах боломжгүй
АРБ-ууд(ARBS)
Candesartan	4-8 mg-p 1 удаа	32 mg-p 1 удаа	24mg/d(420)
Losartan	25-50 mg-p 1 удаа	50-150 mg-p 1 удаа	129mg/d(421)
Valsartan	20-40 mg-p 2 удаа	160 mg-p 2 удаа	254mg/d (108)
Алдостероны антагонистууд (Aldosteron antagonists)
Spironolactone	12.5-25.0 mg-p 1 удаа	25mg-p 1-2 удаа	26mg/d(425)
Eplerenone	25mg-p 1 удаа	50mg-p 1 удаа	42.6mg/d(446)
Бета блокаторууд (Beta blockers)
Bisoprolol	1.25 mg-p 1 удаа	10mg-p 1 удаа	8.6mg/d(117)
Carvedilol	3.125 mg-p 2 удаа	50 mg-p 2 удаа	37mg/d(447)
Carvedilol CR	10 mg-p 1 удаа	80 mg-p 1 удаа	Ашиглах боломжгүй
Metoprolol succinate (удаан үйлчилгээтэй)	12.5-25.0 mg	200mg	159mg/d(448)
Гидралазин/Изосорбид динитратын хавсарсан эм:(Hydralazine/Isosorbide dinitrate)
	37.5mg/20mgx3 удаа	75mg/40mgx3 удаа	175/90mg/өдөрт
Гидралазин/Изосорбид динитратыг тус тусад нь хэрэглэх:
Гидралазин	25-50mg 3-4удаа	300mg-г хэд хувааж	Ашиглах боломжгүй
Изосорбид динитрат	20-30 mg 3-4удаа	120 mg-г хэд хувааж	Ашиглах боломжгүй

CR-controlled release буюу хяналттай гаргаж үйлчилдэг. CR/XL-хяналттай/удаан хугацаагаар үйлчилдэг.

7.4.1 ACE ингибиторууд: Энэ бүлгийн эмнүүдийг эсрэг заалт гараагүй бол ЗД-ын бүх л шатанд хэрэглэх заалттай. Тунг аль болох багаас эхэлж аажим ихэсгэн титрлэж хэрэглэнэ./Хүснэгт 5-ыг хар./ Хэрэглэж байхдаа өвчтний бөөрний үйл ажиллагаа, сийвэнгийн калиг хянаж байх хэрэгтэй. Амь насанд аюултай сөрөг урвал (ангиоедема) илрэх, жирэмсэн эх, хүнд хэлбэрийн бөөрний дутагдалтай өвчтөнд хэрэглэхгүй. Өвчтнүүдийн 20%-д  ACE ингибиторуудаас шалтгаалсан хуурай ханиалга гарч ирдэг. Гэсэн хэдий ч өвчтнүүдийн 85-90%-д энэ эм зохимж сайтай байдаг.  

7.4.2 Ангиотензины рецепторын блокаторууд(ARB_S):

АРБ-уудыг ЗХШЭ буурсан дутагдалтай өвчтнүүдэд ACE ингибиторуудыг хэрэглэхэд эсрэг заалттай эсвэл гаж нөлөөний (хуурай ханиалга) улмаас хэрэглэх боломжгүй бол өвчлөл ба нас баралтыг бууруулах заалтаар хэрэглэнэ. Мөн и йм өвчтөнд ACE ингибиторыг Бета блокатортай хавсран хэрэглээд шинж тэмдэг тогтвортойгоор арилахгүй байгаа бөгөөд Алдостерон антагонистыг нэмж хэрэглэх заалтгүй эсвэл тохирохгүй байвал нэмэлтээр нэг АРБ-г оруулж болно. Гэхдээ ACE ингибитор, АРБ, Алдостерон антагонист 3-ыг нэгэн зэрэг хамтад нь хэрэглэвэл өвчтний амь насанд аюултай хүндрэл (гиперкалеми) гарах тул хориотой. АРБ хэрэглэхдээ хүснэгт 5-д заасны дагуу эхлэх тунгаар эхлээд аажмаар титрлэж тунг ихэсгэнэ. Хэрэглэх үед гарч болох эрсдэл нь ангиотензины стимуляцийг дарангуйлснаас үүдэлтэй гипотензи, ренал дисфункци ба гиперкалеми юм.

7.4.3     Бета блокаторууд:

ЗХШЭ буурсан дутагдалтай шинж тэмдэг бүхий бүх өвчтнүүдэд Бисопролол, Карведилол, Метопролол сукцинат гэсэн нас баралтыг бууруулдаг болох нь батлагдсан 3 төрлийн Бета блокатороос аль нэгийг нь (хэрэв эсрэг заалтгүй бол) өвчлөл ба нас баралтыг бууруулахаар хэрэглэхийг удирдамжид заасан байна.

Бета блокаторыг удаан хугацаагаар хэрэглэх нь ЗД-ын шинж тэмдэгийг бууруулаад зогсохгүй түүний биеийн ерөнхий байдлыг нь сайжруулж нас баралтыг бууруулна. Бисопролол ба удаан үйлчилгээтэй Метопролол сукцинат нь бета-1 рецепторыг сонгомлоор хориглоно, харин Карведилол нь бета-1, бета-2 рецепторыг  хориглодог. Богино үйлчилгээтэй Метопролол тартрат нь харин ЗД-д бага зэрэг л нөлөөлдөг болох нь батлагджээ. Бета блокаторууд нь нэгэнт ЗД-д эерэг нөлөөтэй нь батлагдсан тул ЗХШЭ буурсан зүрхний систолын дутагдал гэсэн онош тавингуут л аль болох эртхэн шууд уулгаж эхлэх ёстой.

Бета блокаторуудыг хэрэглэхдээ маш бага тунгаар эхлээд аажмаар тунг нэмэгдүүлэн титрлэх бөгөөд энэ хугацаанд өвчний амин үзүүлэлтүүдийг хянаж байх ёстой. Эмийг аль болох удаан хугацаагаар хэрэглэх ёстой, огцом хасаж болохгүй, яагаад гэвэл ЗД ба ишеми өвчнийг гэнэт муутгах, сэдрээх эрсдэлтэй.

 Бета блокаторуудыг хэрэглэж эхлэхэд 4 төрлийн гаж нөлөө гарч болох ба эдгээр нь шингэний ретенци, ЗД-ыг гүнзгийрүүлэх, ядрах, брадикарди ба гипотензи бөгөөд эдгээр нь уг эмийг хасах үндсэн шалтгаан биш юм.

Гипотензи үүсэх эрсдлийг багасгах үүднээс эмч Бета блокатор ба ACE ингибитор эмнүүдийг нь өдрийн өөр өөр цагт өгөхөөр, мөн шингэнийг хөөж гаргасны дараа диуретикийн тунг бууруулах ёстой.

7.4.4     Алдостероны рецепторын антагонистууд:

Алдостероны рецепторын антагонистуудыг (Өөр нэрээр Минералокортикоид рецепторын антагонистуудыг) ЗД-ын NYHA 2-4 шатанд байгаа өвчтнүүдэд LVEF нь 35% буюу түүнээс бага байх тохиолдолд эсрэг заалтгүй бол өвчлөл ба нас баралтыг бууруулах үүднээс хэрэглэх заалттай. ЗД-ын NYHA 2 шатанд өмнө нь ЗСӨ-нөөр эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлсэн ба BNP-ын түвшин өндөр байвал АРА-ыг хэрэглэж эхэлнэ. Сийвэнгийн креатинин эрэгтэйд ≤2.5mg/dL, эмэгтэйд ≤2.0mg/dL (эсвэл барагцаалсан түүдгэнцэрийн шүүлт ˃30ml/min/1.73m2), ≤   кали mmol/l ёстой. АРА эмийг хэрэглэж эхлэхдээ өвчтний сийвэнгийн кали, бөөрний үйл ажиллагаа болон диуретикийн дозыг шалгаж үзээд цаашид ч гиперкалемия болон бөөрний дутагдлын эрсдлийг багасгах үүднээс ойр ойрхон хянаж байх ёстой. (Нотолгооны түвшин:А) АРА-г ЗШ-ийн дараа ЗД-ын шинж тэмдэгтэй/ шинж тэмдэггүй өвчтнүүдэд LVEF≤40% бол, мөн ЧШӨ-ний анамнезитэй өвчтнүүдэд эсрэг заалтгүй тохиолдолд хэрэглэх заалттай. (Нотолгооны түвшин:В)

АРА-ыг сийвэнгийн креатинин эрэгтэйд ≥2.5mg/dL, эмэгтэйд ≥2.0mg/dL (эсвэл барагцаалсан түүдгэнцэрийн шүүлт ˂30ml/min/1.73m2), Кали ˃5 mmol/l өвчтөнд хэрэглэвэл амь насанд эрс аюултай гиперкалеми, бөөрний дутагдалд хүргэх эрсдэлтэй.

RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) судалгаагаар (425) ЗАД-тай LVEF˂35% өвчтөнд Spironolactone (Verospirone)-г хэрэглэхэд бүх шалтгаант нас баралтыг 30%-иар буулгаж байсан ба зүрхний гэнэтийн үхэл (SCD), ЗД-аас үүдсэн эмнэлэгт хэвтэлтийг мөн бууруулж байсан нь тогтоогджээ. Eplerenone (Сонгомол антагонист)-ыг ч мөн илүү өргөн хүрээний хүн амд хэрэглэхэд ийм үр дүн гарч байв. Spironolactone (Verospirone)-г өдөрт 12.5-25mg тунгаар, Eplerenone-г 25mg/d тунгаар эхлэх бөгөөд 50мг хүртэл тунг ихэсгэнэ. (Хүснэгт 6 хар.) Гиперкалемитай, Барагцаалсан ТШХ (eGFR) нь 30-49Ml/min/1.73m2 өвчтнүүдэд нэг өнжиж уулгах ба өвчтнүүдэд калигаар баялаг хоол унд болон ДБҮД эмнүүдийг хэрэглэхгүй байхыг анхааруулна. Кали ба БҮА-г эм ууснаас хойш 2-3 хоногийн дараа, дараа нь 7 дахь өдөр нь дараа нь сард нэг удаа, түүний дараа 3 сард ядахдаа нэг удаа үзэж байна.

Spironolactone ба Eplerenone хоёрыг солбиж хэрэглэж болохыг баталсан судалгааны нотолгоо одоогоор хараахан алга байна. Одоогийн байдлаар мэдэгдэж байгаа гол ялгаа бол минералокортикойд идэвхийг бууруулахад бус алдостероны рецепторт сонгомол нөлөө үзүүлэхэд байдаг. RALES судалгаагаар -г (Сонгомол бус антагонист) хэрэглэхэд өвчтнүүдийн 10%-д  gynecomastia болон хөхний өвдөлт илэрч байсан бол Eplerenone (Сонгомол антагонист)-ын хувьд EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) судалгаагаар эдгээр гаж нөлөө бараг үгүй буюу ˂1%-д л илэрч байсан байсан нь тогтоогджээ.

Хүснэгт 6. Алдостероны рецепторын антагонист эмүүдийн тунг тохируулах нь:

	Eplerenone		Spironolactone
eGFR  (30-49Ml/min/1.73m2)	≥50	30to-49	≥50	30to-49
Эхлэх тун(хэрэв К+ ≤5mmol/L бол)	25 mg-p өдөрт 1 удаа	25 mg-p өдөрт 1 удаа	12.5-25 mg-p өдөрт 1 удаа	12.5 mg-p өнжиж 1 удаа
4 долоо хоногийн дараахь барих тун К ≤5mmol/L	50 mg-p өдөрт 1 удаа	25 mg-p өдөрт 1 удаа	25 mg-p өдөрт 1-2 удаа	12.5-25 mg-p өдөрт 1 удаа

АРА-г хэрэглэхийн гол эрсдэл нь калийн селекцийг хориглосноос үүдэлтэй гиперкалеми бөгөөд энэ нь томоохон клиникийн судалгаанд 2-5%-тай, хүн амд суурилсан бүртгэл судалгаанд 24-36%-тай болох нь батлагджээ. (425, 426, 446,(479, 480). ACE ингибитор, АРБ ба АРА 3-ыг хамт хэрэглэж болохгүй. Калийн түвшин ˃5.5mmol/L бол АРА-ын хэрэглээг зогсоох ёстой. Мөн өвчтөнд гүйлгэх, дегидратацид орох шинж илрэх эсвэл гогцооны диуретикийг зогсоох үед алдостероны хэрэглээг зогсоох ёстой.

7.4.5     Диуретик

Диуретик эмчилгээг ЗХШЭ буурсан ЗД-тай (HFrEF)HFrEF өвчтөнд шингэний ретенцийн шинжтэй бөгөөд эсрэг заалтгүй бол байдлыг сайжруулах үүднээс хэрэглэх заалттай. (Нотолгоо С)

Диуретикууд нь бөөрний сувганцрын тодорхой хэсгүүд дэх натри ба хлорын эргэн шимэгдэлийг хориглодог. Bumetanide, furosemide,ба torsemide нь Henle гогцоонд үйлчилдэг тул гогцооны диуретикүүд, харин Тиазидууд, metolazone болон Кали хадгалагч диуретикууд нь (Spironolactone) тахир сувганцарт үйлчилнэ. Гогцооны  диуретикүүдийг ЗД-тай ихэнхи өвчтнүүдэд хэрэглэх нь илүү давуу болох нь нотлогдоод байна.

Диуретикүүдийг хэрэглэхэд гардаг гол эрсдэл нь электролит ба шингэний дефицит, гипотензи ба азотеми юм. Диуретикүүд нь кали ба магни-н дутагдалд хүргэдэг ба энэ нь хүнд хэлбэрийн зүрхний хэм алдагдалд хүргэж болно (444). Ялангуяа 2 диуретикийг хамт хэрэглэхэд электролитийн дефицитэд оруулах эрсдэл ихэсдэг байна.

Эмнүүд	Эхлэх тун (өдөрт)	Өдрийн хамгийн дээд тун	Үйлчлэх хугацаа
Гогцооны диуретик
Bumetanide	0.5-1.0 mg-p 1-2 удаа	10mg	4-6цаг
Furosemide	20-40mg 1-2 удаа	600mg	6-8цаг
Torsemide	10-20mg 1удаа	200mg	12-16цаг
Тиазид диуретек
Chlorothiazide	250-2500mg 1-2 удаа	1000mg	6-12цаг
Chlorthalidone	12.5-25 mg 1удаа	100mg	24-72цаг
Hydrochlorothiazide	25 mg 1-2 удаа	200mg	6-12цаг
Indapamide	2.5 mg 1удаа	5mg	36 цаг
Metolazone	2.5 mg 1удаа	20mg	12-24 цаг
Кали хадгалагч диуретикүүд
Amiloride	5 mg 1удаа	20mg	24 цаг
Spironolactone	12.5-25 mg 1удаа	50mg	1-3 цаг
Triamterene	50-75mg 2 удаа	200mg	7-9 цаг
Секвенциаль нефроны блокатор (Sequential nephron blockade)
Metolazone	2.5-10.0mg 1 удаа + гогцооны диуретик	Ашиглах боломжгүй	Ашиглах боломжгүй

Сүүлийн үеийн хэд хэдэн судалгаагаар Torsemide нь Furosemide-тэй харьцуулахад ЗД-тай өвчтнүүдэд ЗД болон ЗС-ны өвчнөөр эмнэлэгт хэвтэх давтамжыг эрс бууруулдаг төдийгүй өөр бусад шалтгаанаар нас барах эрсдлийг эрс бууруулах хандлагатай байв. (DiNicolantonio JJ. Should torsemide be the loop diuretic of choice in systolic heart failure? Future Cardiol. 2012 Sep 8(5): 707-28)

Зүрхний архаг дутагдалтай өвчтөнд хиййсэн Торасемид ба Фуросемидыг 9 сар хүртлэх удаан хугацаагаар уулгаж харьцуулсан өөр нэг судалгаагаар (Karin Millera et al Torsemide vs. furosemide in primary care patients with chronic heart failure NYHA II to IV-efficacy and quality of life) Торасемид нь фармакокинетик ба фармакодинамикийн хувьд фурасемидаас илүү тодорхой урьдаас таамаглах боломжтой бөгөөд ЗАД-тай өвчтнүүдийн үйл ажиллагааны NYHA ангиллыг дор хаяж нэг шатлалаар бууруулж болох нь батлагджээ (P=0.014). Харин фуросемидын хувьд ийм динамик ажиглагдаагүй байна. Аль аль нь өвчтнүүдийн эмнэлзүйн шинж тэмдэгийг бууруулж байсан ч ЗАД-тай өвчтний тавиланд Торасемид л эерэг нөлөөтэй болох нь тогтоогдсон байна.

Торасемидын өөр нэг давуу тал нь түүний биохүртэхүй нь ЗАД-тай болон эрүүл хүнд аль алинд нь адилхан байдаг байна. Хэвийн хүнд Торасемидыг амаар уусны дараа маш хурдан, сайн шимэгдэж плазмын оргил түвшиндээ ердөө ууснаас 1 цагийн дотор  л хүрдэг ба туйлын биохүртэхүй нь ойролцоогоор 80%-тай байна. Харин ЗАД-тай өвчтөнд ууснаас хойш 1 цагийн дараахь биохүртэхүй нь бараг л адил 90%-тай байна.

7.4.6     Дигоксин

Дигоксин-ыг систолын дутагдалтай өвчтөнд эсрэг заалтгүй бол эмнэлэгт хэвтэлтийн давтамжийг бууруулахаар хэрэглэнэ. Удаан хугацааны эмнхэлзүйн туршилт судалгаагаар NYHA class II or III-тай өвчтөнд дигоксиныг 2-5 жил хүртэл хугацаагаар хэрэглүүлэхэд нас баралтанд ямар ч нөлөөгүй, харин эмнэлэгт хэвтэлтийн тоог бууруулж байсан байна.

Клиникийн эмч нар удирдамжид тулгуурласан эмийн эмчилгээний (УТЭЭ-ний) (GDMT) явцад систолын дутагдалтай өвчтнүүдэд эмнэлүзүйн шинж тэмдэгүүд дээрх эмчилгээнүүдэд тохирсон тунгаар хэрэглээд ч арилахгүй эмчилгээнд нэмж Дигоксиныг оруулах талаар бодох ёстой.

Дигоксиныг тосгуурын мерцанитай ЗАД-тай өвчтөнд хааяа нэг хэрэглэдэг, харин ховдлын хариу урвалыг хянахаар дээр нь нэмж Бета блокаторуудыг оруулахад нөлөөлөл нь илүү сайжирдаг, ялангуяа ачааллын үед илүү үр дүнтэй байна.  Синусын зангилааны сулрал болон AV хүнд зэргийн хоригтой өвчтнүүдэд байнгын пейсмекергүй л бол Дигоксин хэрэглүүлж болохгүй. Синусын болон AV зангилааны үйл ажиллагааг өөр бүлгийн эмнүүд (Амиодароне, Бета блокатор)-тэй хамт хэрэглэхдээ онцгой анхааралтай байх ёстой.

Дигоксин эмчилгээг ихэнхдээ өдөрт 0.125-0.25mg-аар эхэлж хэрэглэдэг. Хэрэв өвчтөн 70-аас дээш настай, бөөрний үйл ажиллагаа нь муудсан, туранхай биетэй бол 0.125mg-аар өдөрт нэг удаа эсвэл өнжиж хэрэглүүлнэ. ЗАД-тай өвчтөнд 0.375-50mg-аар өдөрт нэг удаа гэсэн өндөр тунгаар маш ховорхон тохиолдолд хэрэглэнэ. Дигоксиныг хэрэглэж байхдаа тунг нь түүний сийвэн дэх концентраци нь 0.5-0.9 ng/ml байхаар тохируулна.

ЗАД-тай ихэнхи өвчтнүүдэд Дигоксин эмчилгээний үед түүний тун болон метаболизмд нь нөлөөлдөг эмнүүдийг анхаарал болгоомжтой хэрэглэвэл онцын хүндрэл гардаггүй, ихэнхи өвчтөнд тохиромжтой байдаг. (499). Гол сөрөг нөлөө нь Дигоксиныг настай хүмүүст хэрэглэж байхад гардаг, уг нь эмнэлзүйн хувьд өндөр тунгаар хэрэглэх шаардлагагүй юм.(500-502). Хамгийн анхаарал татах сөрөг нөлөө нь зүрхний хэм алдагдал (эктопик болон рэ-энтри ритм үүсэх, хоригууд гарч ирэх), ходоод гэдэсний зовиурууд  (анорекси, дотор муухайрах, бөөлжих) болон неврологийн зовиурууд болно. Дигоксины хордлого сийвэнгийн концентраци нь 2 ng/ml-ээс их болсон үед гарч ирэх боловч гипокалеми, гипомагнеземи болон гипотреодизмтэй өвчтөнд сийвэнгийн түвшин бага байсан ч хордлогын шинжүүд гарч ирнэ. (503, 504). Кларитромицин, Дронедарон, Эритромицин, Амиодарон, Итраконазол, Циклоспорин, Пропафенон, Верапамил, Кинидин зэрэг эмүүдтэй хамт хэрэглэж байх үед Дигоксины сийвэнгийн концетрацийг нэмэгдүүлж түүний хордлогод оруулах магадлалыг ихэсгэнэ. (505-507). Иймд эдгээр эмүүдтэй хамт хэрэглэх бол Дигоксины тунг багасгаж хэрэглэх заалттай.

7.4.7     Гидралазин ба изосорбид динитран    

Өөрсдийгөө Африк гаралтай Америк гэж нэрлэсэн ЗД-ын NYHA ангиллаар III-IV шатанд буй систолын дутагдалтай (HFrEF), оптималь тунгаар ACE ингибитор ба бета блокаторыг хэрэглэж буй өвчтнүүдэд эсрэг заалтгүй бол Гидралазин ба Изосорбид динитратыг нэмж хэрэглэнэ. (423, 424) (Нотолгооны түвшин: А)

Гидралазин ба Изосорбид динитратыг  хавсран хэрэглэх нь шинж тэмдэг бүхий систолын зүрхний дутагдалтай ч ACE ингибитор ба АРБ-уудыг тохирохгүйгээс болоод эсвэл гипотензи, бөөрний үйл ажиллагааны дутагдлаас болоод хэрэглэх боломжгүй өвчтнүүдэд эсрэг заалтгүй бол хэрэглэнэ. (449). (Нотолгооны түвшин: B)

(Хэрэглэх тунг хүснэгтээс хар.)

7.4.8     Бусад нэмэлт эмчилгээ:

7.4.8.1        Антикоагуляци эмчилгээ:

ЗАД-тай, байнгын болон тогтсон тосгуурын жирвэлзэх хэм алдагдалтай мөн кардиоэмболийн инсульт авах нэмэлт эрсдэлт хүчин зүйлтэй (АДИӨ-ний түүхтэй, ЧШӨ, өмнө нь инсульт эсвэл ТИА авч байсан, 75-аас дээш настай гэх мэт) өвчтнүүд удаан хугацааны антикоагулянт эмчилгээг авах ёстой. (508-514). (Нотолгооны түвшин: А)

Байнгын болон тогтсон тосгуурын жирвэлзэх хэм алдагдалтай ЗД-тай өвчтөнд хэрэглэх аль нэг антикоагулянтыг (warfarin, dabigatran, apixaban, or rivaroxaban) сонгохдоо тухайн өвчтний эрсдэлт хүчин зүйлс, үнэ өртөг, зохимжит байдал, өвчтний өөрийнх нь дуртай эсэх, эмнүүдийн хоорондын харилцан үйлчлэл болон бусад эмнэлзүйн шинж чанаруудыг харгалзахын зэрэгцээ хэрэв өвчтөн Варфарин хэрэглэж байгаа бол INR-ын хэмжээ зэрэгт үндэслэн сонгоно. (Нотолгооны түвшин: С)

Зүрхний архаг систолын дутагдалтай ч тосгуурын мерцанигүй, өмнө нь тромоэмболи болж байгаагүй, кардиоэмболийн инсульт авах нэмэлт эрсдэлт хүчин зүйлгүй өвчтнүүдэд Антикоагулянти хийх заалтгүй. (518-520) (Нотолгоо: B)

Эмнэлзүйн судалгаагаар Аспирин, Варфарин ба Клопидогрел 3-г харьцуулан судлахад аль нь ч алинаасаа давуу гэдэг нь батлагдаагүй байна. Харин Варфариныг хэрэглэж байхад цус алдах эрсдэл ихэсдэг байна. Харин тосгуурын мерцанитай өвчтөнд тархины инсультээс урьдчилах сэргийлж Варфариныг удаан хугацаагаар хэрэглэх нь үр дүнтэй болох нь батлагдсан нэлээд олон судалгаа байна.

АКК/АЗН-ийн тосгуурын мерцанийн удирдамжид антикоагуляци эмчилгээг эхлэхийн өмнө өвчтөнд сөрөг үр дагавар гарч болох эсэхэд үнэлгээ өгөхдөө CHADS2 [Congestive heart failure, Hypertension, Age≥75 years, Diabetes mellitus, previous Stroke/transient ischemic attack (doubled risk weight)] оноог хэрэглэхийг зөвлөсөн байна. Хэд хэдэн шинэ ууж хэрэглэдэг антикоагулянтууд сүүлийн үед гарч ирж хэрэглэгдэж байна. Эдгээрт: Ха ингибиторууд болох apixaban, rivaroxaban  болон тромбины шууд хориглогч dabigatran орно. (508, 512-514). Эдгээр эмнүүд нь цөөхөн хоол хүнс ба эмтэй л харилцан үйлчлэлд ордог учир Варфарин шигтай харьцуулахад  ойр ойрхон коагулограммаар хянах, дозыг тохируулах гэх мэт асуудалгүй учир өвчтний менежментийг хөнгөвчилдөг. Гэсэн хэдий ч энэ шинэ эмнүүд нь ходоод гэдэсний дистресст гаж нөлөө ихтэй тул хэрэглээ нь хязгаарлагддаг. Одоогийн байдлаар худалдаанд эдгээр шинэ эмнүүдийн нөлөөг арилгах худалдаад авч болох эмийн бодис хараахан гарч ирээгүй байна.

7.4.8.2        Статин хэрэглэх заалт

Статиныг ЗАД-нд нэмэлт эмчилгээ болгож оруулах нь тэрнийг хэрэглэх өөр бусад заалтгүй бол ач холбогдолгүй. (533-538). (Нотолгоо: А)

Статиныг анх ЗСӨ-тэй хүмүүст холестрин бууруулахаар гаргасан ч аажмаар тэдний судасны үйл ажиллагаа, үрэвслийн процесс болон исэлдэх стресст эерэг нөлөө үзүүлдэг болох нь улам бүр тодорхой болж байна. Нэлээд хэдэн ажиглалт судалгаагаар статин эмчилгээ нь ЗД-тай өвчтөнд ач тустай байж болох талтай байсан байна. Гэвч 2 том санамсаргүй түүвэрлэлтэт судалгаагаар (CTC) Rosuvastatin-ыг Систолын архаг дутагдалтай өвчтөнд удаан хугацаагаар хэрэглэхэд төдийлөн үр дүнгүй болох нь батлагдсан байна.

7.4.8.3 Омега-3 өөхний хүчлийг хэрэглэх заалт:

Омега-3 ханаагүй өөхний хүчлийн бэлдмэлийг зүрхний дутагдлын NYHA ангиллаар  2-4 шатанд байгаа ЗХШЭ буурсан ба хадгалагдсан өвчтнүүдийн аль алинд нь нас баралт болон ЗСӨ-өөр эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэхийг бууруулах үүднээс нэмэлт эмчилгээ болон хэрэглэх нь зүйтэй. (539, 540). (Нотолгоо: B)

Судалгаануудаар Омега-3 ханаагүй өөхний хүчлийн бэлдмэлийг ЗИӨ-ний анхдагч ба хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтэд хэрэглэхэд фаталь болон фаталь бус ЗШ авах эрсдлийг 10%-20%-иар бууруулдаг болох нь батлагдсан байна. GISSI (Gruppo Italiano perlo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardio ) Prevenzione судалгаагаар ЗШ-ийн дараахь өвчтнүүдэд өдөрт 1гр Омега-3-г (850 to 882mg of eicosapentaenioc acid [EPA] and docosahexaenioc acid [DHA]) уулгахад нас баралтыг 21%-иар бууруулж байв. GISSI-HF судалгааны судлаачид ЗАД-ын NYHA ангиллаар II-IV шатанд байгаа 6,975 өвчтнүүдэд санамсаргүйгээр өдөрт 1гр Омега-3 (850 to 882mg EPA/DHA) уулгах эсвэл плацебо уулгах судалгаа хийхэд дурын шалтгаанаар нас барах эрсдлийг 27%-иар бууруулж байсан байна. Энэ эмчилгээ нь харьцангуй аюулгүй, өвчтнүүдэд зохимжтой эмчилгээ болох нь судалгаануудын тайлангуудаас харагдаж байна. (540-543)

7.4.9     Зүрхний дутагдалд хэрэглэж болохгүй эмийн бүлгүүд:

7.4.9.1        Хүнсний нэмэлт бүтээгдэхүүнүүд нь (Coenzyme Q10, карнитин, таурин болон бусад антиоксидантууд) шинж тэмдэг бүхий систолын ЗАД-тай өвчтний эмчилгээнд зайлшгүй хийгдэх эмчилгээ болж хэрэглэгдэх заалтгүй. (544, 545) (Нотолгоо: B)

7.4.9.2        Гормоны эмчилгээг (Өсөлтийн гормон болон бамбайн гормон) хэрэв аль нэг дутагдаж буй гормоныг зайлшгүй нөхөхөөс бусад тохиолдолд систолын ЗАД-д хэрэглэх заалтгүй. (Нотолгооны түвшин:С)

7.4.9.3        ЗАСД-тай өвчтнүүдийн эмнэлзүйн байдалд сөргөөр нөлөөлөхүйц эмнүүдийг хэрэглэхээс зайлсхийх, боломжтой бол зогсоох ёстой. Ийм эмнүүдэд ихэнхи антиаритмик эмнүүд тэр дундаа I бүлгийн Натрийн сувгийн хориглогчид ба III бүлгийн Калийн сувгийн хориглогч Д-соталол (d-Sotalol) ба Дронедароныг (Dronedarone) ЗД-тай өвчтөнд өгч болохгүй. Амиодарон ба Дофетилид хоёр нь л ЗД-тай өвчтний нас баралтанд нөлөөлөлгүй нь эмнэлзүйн туршилт судалгаагаар батлагдсан учир ЗД-тай өвчтөнд аритмийг эмчлэх цорын ганц сонголт бол энэ 2 эм юм. (570-573).

7.4.9.4        Амлодипинээс бусад ихэнхи кальцийн сувгийн хориглогчдыг ЗАСД-ын өдөр тутмын эмчилгээнд хэрэглэх заалтгүй.

7.4.9.5        Дааврын бус үрэвсэл дарагчид нь ус ба натрийг биед хуримтлуулдаг тул хэд хэдэн ажиглалт судалгаагаар селектив болон селектив бус ДБҮД-ыг хэрэглэхэд ЗД-тай өвчтний нас баралт ба өвчлөлийг ихэсгэж байна. (554-556, 580-582)

7.4.9.6        Тиазолидинедионууд орно. (546-557) (Нотолгооны түвшин:В)

7.4.9.7        Удаан хугацааны турш инфузороор эерэг инотроп эмнүүдийг төгсгөлийн шатандаа байгаа бөгөөд стандарт эмийн эмчилгээгээр байдлыг нь тогтворжуулах боломжгүй өвчтөнд хэрэглэхээс бусад тохиолдолд ЗХШЭ буурсан систолын дутагдалтай өвчтнүүдэд маш хортой. (Нотолгооны түвшин:С)

7.5 Инвазив бус багажийн эмчилгээ хийх заалтууд:

Эмийн эмчилгээнд үр дүнгүй бол CRT (Cardiac resynchronization therapy) буюу хоёр ховдлын пейсмекер (biventricular pacemaker) тавих заалттай.

CRT хийх заалтууд:

1.    ЗХШЭ буюу LVEF 35%-аас бага, синусын ритмтэй, QRS-ын хугацаа 150 ms-ээс хэтрэхгүй Гисийн зангилааны зүүн хөлний бүтэн хоригтой, ЗД-ын NYHA ангиллаар II, III болон УТЭЭ-нд буй IV шатны өвчтөнд Зүрхний ресинхронизаци эмчилгээг хэрэглэнэ. (Нотолгоо:А NYHA ангиллаар II, III шатанд (38, 78, 116, 594); Нотолгоо:B  NYHA ангиллын II шатанд (595, 596))

2.    ЗХШЭ буюу LVEF 35%-аас бага, синусын ритмтэй, QRS-ын хугацаа 150 ms-ээс уртассан ч Гисийн зангилааны зүүн хөлний бүтэн хоригийн хэлбэр гараагүй, NYHA ангиллын III ба  УТЭЭ хийж буй IV шатны өвчтөнд CRT эмчилгээ нь ашигтай байж болно. (78, 116, 594, 596). (Нотолгооны түвшин:А)

3.    ЗХШЭ буюу LVEF 35%-аас бага, тосгуурын мерацанитай бөгөөд УТЭЭ хийгдэж байгаа а. Ховдлын пейсмекер тавиулах шаардлагатай бөгөөд CRT эмчилгээний бусад шалгуурыг хангасан b. AV зангилаа түлэх буюу абляци эмчилгээ эсвэл эмийн эмчилгээгээр зүрхний хэмийн хяналт хийгдэж буй өвчтөнд ховдлын пейсмекер тавиулах заалттай өвчтөнд CRT эмчилгээг ховдлын пейсмекертэй хамт хэрэглэх боломжтой. (600-605). (Нотолгооны түвшин:B)

4.    Хэрвээ ЗД-тай хавсарсан бусад өвчнүүд нь болон өөрийнх нь биеийн байдал нь тухайн өвчтөнийг 1 жил хүртлэх хугацаагаар амьдрах аргагүй бол CRT эмчилгээг хийх заалт үгүй.

ICD (Implantable Cardiac Defibrillator-Биед суулгасан зүрхний бичил дефибрилляторыг) хэрэглэх заалт:

Шаардлагатай өвчтнүүдэд зүрхний бичил дефибрилляторыг (Implantable Cardiac Defibrillator) биед нь суулгах дараахь заалт гарч ирдэг. Үүнд: зүрхний гэнэтийн үхлээс урьдчилан сэргийлж ЗШ-ээр өвдснөөс хойш дор хаяж 40 хоногийн дотор ЗХШЭ буюу LVEF 30%-аас бага болсон өвчтөнд, мөн УТЭЭ хийгдэж байгаа ч шинж тэмдэг, зовиур нь арилахгүй байгаа  NYHA ангиллын II зэрэгтэй өвчтөнд үнэхээр 1 жилээс илүү хугацаагаар амьдрах боломжтой гэж үзвэл хийх заалттай. (362, 597, 598). (Нотолгооны түвшин:B)

7.6 Д шат: Зүрхний хүнд даамжирсан, рефрактер дутагдлын тодорхойлолт:

ЗАД-тай өвчтнүүдийн тодорхой хувь нь дээд зэргийн УТЭЭ хийгдэж байгаа ч гэсэн байгаа ч гэсэн байдал нь дээрдэхгүй дордож даамжирдаг бөгөөд ийм хүнд хэлбэрийн зүрхний дутагдлыг “Зүрхний рефрактер дутагдал”, “Зүрхний дутагдлын эцсийн шат”, АЗН/АКК-ын ангиллаар “D шатны ЗАД” гэж нэрлэж ангилласан байна.

Европын Зүрхний Нийгэмлэгээс гаргасан зүрхний рефрактер дутагдлын тодорхойлолт:

1.    Зүрхний дутагдлын амьсгаадах болон ядрах шинжүүд нь өвчтөнийг тайван хэвтэж байхад ч эсвэл маш өчүүхэн төдий ачаалалд гарч ирнэ. (NYHA ангиллын II ба IV шат)

2.    Тайван үед ч хавагнах эпизодууд гарч цусны бага болон их эргэлтэд цус зогсонгишил болж захад хаван гарч ирнэ, зүрхний цус шахалт тайван үед ч буурна. (захын гипоперфузи гарна.)

3.    Хүнд хэлбэрийн зүрхний дисфункци дараахь дурьдснуудын дор хаяж 1-ээр нь илрэх бодит нотолгоо:

a.    ЗХШЭ буюу LVEF˂ 30%

b.    Псевдонормал эсвэл рестриктив хэлбэрийн митрал урсгал

c.    Уушигны артерийг сэтгүүрдэх Уушигны капиллярын тулгуур даралт (PCWP)˃16 mm Hg ба баруун тосгуурын даралт (RAP)˃12 mm Hg

d.    Зүрхний бус шалтгаангүйгээр BNP болон NT-pro BNP-ийн сийвэнгийн түвшин өндөр байх

4.    Хүнд зэргийн үйл ажиллагааны алдагдал дараахь дурьдсануудаас дор хаяж 1-ээр нь илэрнэ. Үүнд:

a.    Дасгал хөдөлгөөн хийх ямар ч боломжгүй.

b.    6 минутанд алхах зайн хэмжээ ≤300m

c.    Хүчилтөрөгчийн оргил эзэлхүүн(Peak VO2) ˂12-14Ml/kg/min

      5 . Сүүлийн 6 сард нэгээс дээш удаа эмнэлэгт хэвтэж эмчлүүлсэн түүхтэй.

      6.  Диуретик болон УТЭЭ-г оптималь байдлаар хэрэглэж байгаа ч дээр дурьдсан       бүх шинжүүд арилахгүй байх, эсвэл заагдсан эмийн эмчилгээ нь тохирохгүй болсон ба эсрэг заалттай болсон, CRT  хэрэглэх заалт гарсан бол мөн рефрактер дутагдалд хамруулна.

Зүрхний рефрактер дутагдалтай өвчтнүүдийг тодорхойлох эмнэлзүйн үзүүлэлтүүд:

·         Сүүлийн 1 жилд ЗД-аар 2-оос дээш удаа эмчид үзүүлсэн эсвэл хэвтэж эмчлүүлсэн

·         Бөөрний үйл ажиллагаа улам бүр дордсон (Креатинин ба мочевин ихсэх)

·         Өөр  (зүрхний бус) шалтгаангүйгээр турах (кардиальный кахекси)

·         ACE ингибиторыг гипотензи болон бөөрний үйл ажиллагаа муудаж байгаагаас болоод хэрэглэх боломжгүй болох

·         ЗД гүнзгийрэх болон гипотензи-гээс болоод Бета блокаторыг хэрэглэх боломжгүй болох

·         Систолын даралт голдуу ˂90 mm Hg

·         Хувцсаа өмсөх ба усанд ороход байнгын амьсгаадах

·         Шатаар 1 давхар газар явж чадахгүй амьсгаадаж, ядрах

·         Шингэний баланс барих үүднээс диуретикийн тунг нэмэх, өдрийн фурасемидийн тунг өдөрт 160 фурасемидийн тунг өдөрт 160 mg- д хүргэх шаардлага ойр ойрхон гарах

·         Сийвэнгийн натрийн түвшин улам бүр багасах, голдуу ˂133ммол/L

·         Ойр ойрхон ICD-ын шок-д орох (Russell ба бусад авторууд) (642).

D шатны эмчилгээний менежмент:

·         A, B, C шатны бүх эмчилгээнүүд хэрэглэгдэх ёстой.

·         Өвчтөнд дараахь эмчилгээнүүдээс аль нь тохиромжтой сонголт болох эсэхийг тодорхойлж үнэлэлт өгнө. Үүнд: Зүрхний трансплантаци, ховдлын зохиомол агшаагч (Venticular Assist Device), мэс засал хийх, судалгааны эмчилгээ, судсаар байнгын инотроп эмчилгээ хийх, амьдралын төгсгөлийн хөнгөвчлөх эмчилгээ тусламж (palliative буюу hospice) гэх зэргээс сонгож эмчилнэ.

·         Шингэний хэт их ачаалалтай (их хавантай), гипонатремитай, ЗД-тай өвчтөнд шингэн хязгаарлах эмчилгээ болон эрчимтэй УТЭЭ-г хэрэглэж байгаа хэдий ч өвчтөний мэдрэлийн когнитив (танин мэдэхүйн) үйл ажиллагаанд өөрчлөлт орох эрсдэлтэй гиперволеми ба гипонатремитай өвчтөнд богино хугацаанд сийвэнгийн натрийн хэмжээг нэмэгдүүлхээр Вазопрессины V2 рецепторын сонгомол (tolvaptan) ба сонгомол бус антагонистыг хэрэглэж болно. (787, 788). (нотолгооны түвшин B) Вазопрессины антагонистууд нь гиперволемитай, гипонатремитай өвчтөнд сийвэнгийн натрийн түвшинг нэмэгдүүлдэг (787, 788): Тэгсэн хэдий ч ЗД-тай өвчтөнд удаан хугацаагаар Вазопрессины V2 рецепторын антагонистыг хэрэглэхэд нас баралтыг бууруулдаггүй болох нь тогтоогджээ. (790, 791). Одоогийн байдлаар conivaptan and tolvaptan гэсэн 2 вазопрессины антагонистыг эмнэлзүйд хэрэглэж байна.

ЗД-тай эмнэлэгт хэвтсэн өвчтний эмчилгээний зааварчилгаа:

·         ЗД-тай шингэний хэт ачаалалтай эмнэлэгт хэвтсэн өвчтнүүдэд судсаар диуретик тарьж эхлэх ёсьой. (737,738) ЗД-тай өвчтөнд судсаар тарьж буй гогцооны диуретикийн эхний тун нь тэдний амаар өмнө нь ууж байсан тунгаас илүү гарсан байх ёстой, тэгээд дараа нь шингэний байдалд нь тохируулан цаашдын тунг тогтооно. (739)

·         ЭХШЭ буурсан, систолын ЗАД-тай өвчтөнд эмнэлэгт хэвтсэн ч гэсэн УТЭЭ-г үргэлжлүүлэн хэрэглэх ба гемодинамикын байдал тогтворгүй болох эсвэл  ба эсрэг заалт гараад байхгүй л эмчилгээг нь зогсоох ёсгүй. (195, 735, 736)

·         Өвчтний шингэний байдлыг нь тогтворжуулсны дараа бага тунгаар бета блокаторыг хэрэглэж эхлэх заалттай. I B (195, 735, 736)

·         ЗД-аар эмнэлэгт хэвтсэн бүх өвчтөнд тромбоз ба тромбоэмболизмаас урьдчилан сэргийлэх эмчилгээ хийгдэх заалттай. (21, 770-774)

·         Диуретик эмчилгээний явцад болон эмүүдийн тунг титрлэж ихэсгэх явцад сийвэнгийн электролитууд, мочевин ба креатинины түвшинг үзэж байх шаардлагатай. Хэрэв диурезийн хэмжээ хангалтгүй бол a) өндөр тунгаар судсаар гогцооны диуретик хэрэглэх ёстой, эсвэл б) нэмж хоёрдогч диуретикийг (тиазид) оруулах хэрэгтэй. II а B (38, 739) B (740-743)

·         Бага тунгаар допаминыг инфузороор диурезийг нэмэгдүүлэх зорилгоор диуретиктэй хавсарч нэмж оруулж болно. (IIb B; 744, 745)

·         Хэтэрхий их шингэний ачаалал ихтэй өвчтөнд ультрафильтраци хийх асуудлыг шийдэж өгнө. (IIb B (752) IIb C )

·         Судсаар нитроглицерин, нитропруссид ба несиридыг харьцангуй тогтвортой өвчтнүүдэд диуретик эмчилгээнд нэмж оруулж болно. (760-763)

·         Их хэмжээний хавантай-гиперволемитай, гипонатремитай өвчтөнд вазопрессины антагонистыг хэрэглэж болох юм. (IIb B, 787, 788)

Зүрхний архаг дутагтлын эмчилгээ, менежмент үе шат тус бүрээр нь хүснэгтээр товчлон харуулав. (Хүснэгт 8-ыг хар.)

Үе шат	Үе шатны тодорхойлолт	Эмчилгээ
А шат	Зүрхний дутагдлаар өвчлөх өндөр эрсдэлтэй дараахь өвчнүүдтэй хэдий ч зүрхний бүтцийн өөрчлөлтгүй хүмүүс: ·         АДИӨ ·         Чихрийн шижин ·         ЗИӨ ·         Метаболик синдром ·         Зүрхэнд хортой эм хэрэглэдэг түүхтэй ·         Архи байнга эм хэрэглэдэг ·         Ревматизмаар өвдөж байсан түүхтэй ·         Кардиомиопатийн удмын өгүүлэмжтэй.	o   Тогтмол дасгал хөдөлгөөн хийж, жин хасах o   Тамхи татдаг бол хаях o   АДИӨ-г эмчлэх o   Липидүүдийн өөрчлөлтийг эмчлэх o   Архи болон хууль бус эмийн бодис, наркотик хэрэглэхээ бүрмөсөн зогсоох o   ЧШӨ-нийг эмчлэх o   Ангиотензин хувиргагч ферментийн ингибитор (ACE inhibitor)  эсвэл Ангиотензин II-ын антагонист (ARB)-ыг ИБС, ЧШӨ, АДИӨ эсвэл өөр судасны эмгэгтэй өвчтнүүдэд уулгаж хэрэглүүлнэ. o   Хэрэв АДИӨ-тэй эсвэл өмнө нь зүрхний шигдээсээр өвдөж байсан бол Бета блокаторуудаас нэмж уулгаж болно.
B шат	Зүрхэнд бүтцийн өөрчлөлт (ЗХ-ын гипертрофи г.м) оруулсан дараахи өвчинтэй ч ЗД-ын шинж тэмдэг хараахан илрээгүй хүмүүс энэ шатанд хамаарна. ·         Өмнө нь ЗШ-ээр өвдсөн ·         Шинж тэмдэггүй хавхлагын гажигтай ·         Кардиомиопатитай ЭХОКГ-ын шинжилгээгээр ЗХШЭ(LVEF) 40%-иас бага байна.	·         Дээрх А шатны бүх эмчилгээг авна ·         Бүх өвчтнүүд ACE ингибитор уух ёстой, тохиромжгүй бол Ангиотензин II-ын антагонист (ARB)-ыг оронд нь уух ёстой. ·         ЗШ-ээр өвдсөн түүхтэй л бол заавал Бета блокатор уух ёстой. ·         Рефрактер гипертензитэй өвчтөнд дээрх 2-ыг бололцоот тунгаар хэрэглээд шинж тэмдэгнүүд арилахгүй бол Spironolactone/ Verospiron нэмж уулгаж болно. ·         Титмийн артерийн нарийслийг засах, хавхлага засах буюу солих мэс заслын асуудлыг авч хэлэлцэх нь зүйтэй. ·         Хэрэв боломжтой бол өмнө нь шигдээс болж байсан өвчтнүүдэд хагалгааны асуудлыг шийдэх нь зүйтэй.
C шат	Зүрхэнд бүтцийн өөрчлөлтөт бүтцийн өөрчлөлтөт өвчинтэй, ЗД-ын шинж тэмдгүүд саяхан эсвэл өмнө нь илэрсэн систолын зүрхний дутагдалтай өвчтнүүд энэ бүлэгт хамаарч байна. Хамгийн голлох шинж тэмдэгүүд нь: ·         Амьсгаадах ·         Ядрах ·         Ачаалал даах чадвар буурах зэрэг болно.	·         А шатны эмчилгээнүүдийг бүгдийг авна ·         Бүх өвчтнүүд ACE ингибитор ба Бета блокатор уух ёстой. ·         Алдостероны антагонист- Spironolactone/ Verospiron нэмж уулгана. ·         Диуретик болон Дигоксиныг шинж тэмдгүүд арилахгүй бол хэрэглэнэ. ·         Хар арьс Америкчуудад хэрэв шинж тэмдгүүд засрахгүй бол hydralazine/nitrate-ын холимог эм уулгаж болно. ·         Бүх өвчтнүүдийг сургалтанд хамруулж:       Хоолны дэглэм хэрхэн барих       Өөртөө анхаарал тавьж өвчнөө хянах       Заагдсан эмнүүдээ тогтмол хэрэглэж дадах       ЗДӨ-г гүнзгийрүүлдэг эмнүүдийг мэддэг байх       Хоолны давс ба уух шингэний хэмжээг хязгаарлаж хэрэглэх       Жингээ тогтмол хэмжиж хянаж байх зэрэг дадал эзэмшүүлэх нь чухал ·         Эмийн эмчилгээнд үр дүнгүй бол CRT (Cardiac resynchronization therapy) буюу хоёр ховдлын пейсмекер (biventricular pacemaker) тавих заалттай. ·         Шаардлагатай өвчтнүүдэд зүрхний бичил дефибрилляторыг (ICD-Implantable Cardiac Defibrillator) биед нь суулгах заалт гарч ирдэг.
D шат	Тусгай эмчилгээ шаардсан зүрхний рефрактер систолын дутагдалтай өвчтнүүдэд оптималь эмчилгээний бүх аргуудыг хэрэглээд ч шинж тэмдгүүлд нь арилдаггүй.	·         A, B, C шатны бүх эмчилгээнүүдийг хэрэглэх ёстой. ·         Өвчтөнд дараахь эмчилгээнүүдээс аль нь тохиромжтой сонголт болох эсэхийг тодорхойлж үнэлэлт өнгө. Үүнд: зүрхний трансплантаци, ховдлын зохиомол агшаагч (Ventricular Assist Device), мэс засал хийх, судалгааны эмчилгээ, судсаар байнгын инотроп эмчилгээ хийх, амьдралын төгсгөлийн хөнгөвчлөх эмчилгээ тусламж (palliative буюу hospise) гэх зэргээс сонгож эмчилнэ.